Pедакция не отвечает за содержание заимствованных материалов

Монитор | все материалы раздела

Медицинская экономика: от «мадам арбидол» до нацпроектов
9 Июня 2012

Автор: Павел Воробьев

Сижу на конгрессе Международного общества фармакоэкономических исследований и оценки результатов ISPOR в Вашингтоне, слушаю пространные выступления ораторов о том, как тут организовано лекарственное обеспечение (а оно не лучшее в мире), и думаю – зачем все это нам? Как говорится, нам бы их заботы.

А ведь начиналось все так хорошо каких-то лет десять назад – на рубеже веков. Такие виделись радужные перспективы: вот примерим на себя этот наряд, и все пойдет как по маслу. Я возил сюда делегацию за делегацией, был даже специальный тур по грантам нескольких правительств, где нашим специалистам рассказывали, как рационально организовать систему здравоохранения на примере английской, канадской, американской и голландской. Ничего не навязывали, рассказывали о своих проблемах – нам выбирать и строить. Оказалось – все прахом. Сейчас уже никаких иллюзий нет: ни по маслу, ни по шерсти ничего не пойдет. Буксы будут забиты песком, а если погладят – то против ворса, и только пыль полетит.

Когда в 1997–98 годах стала понятна неотвратимость стандартизации в медицине, основным нерешенным вопросом была для меня экономика. Все наши экономисты от здравоохранения разговаривали на каком-то своем языке, явно отдававшим замшелым запахом совка. И то, что они представляли весьма уважаемые высшие школы, ничего не меняло: мне как врачу было не понятно, что они имеют в виду, а они никак не хотели услышать потребности врача и больного. Все эти лимиты-себестоимости-балансы-статьи-расходов никакого отношения к сути вопроса не имели и не имеют. В мире никто так деньги не считает. Это от плановой экономики нам досталось. Вопрос ведь простой – вот есть несколько технологий медицинских, есть некие средства (а они всегда лимитированы) в бюджете и надо как-то выбрать, на что деньги потратить? В домашних условиях этот выбор делается всегда, но чаще всего – не осмысленно. Но тут не частная лавка, тут цена экономической ошибки может стоить многих жизней и выброшенных безвозвратно средств.

Стандартизация тут вот при чем. Она – механизм продвижения технологий. Включая ту или иную технологию в стандарт, надо понять – а не будут ли просто пущены деньги на ветер. Например, делая всем подряд анализ крови и мочи, да еще перед госпитализацией, а потом сразу после нее – не отправляем ли мы огромные деньги в ведро рутины? Аналогично – ЭКГ, рентгенография грудной клетки, всякая там биохимия: если нет показаний, то зачем мы всем это делаем? Деньги-то расходуются, и немалые.

Вообще-то в мире обсуждаемый подход именуется «Оценкой медицинских технологий» и «Правилами принятия решений». Это такие процедуры, проводимые по особым схемам, когда делается тщательная экспертиза клинических доказательств эффективности той или иной диагностической процедуры, операции, способа профилактики, а затем оценивается ее экономическая эффективность. Если просто – сколько стоит эффект. По формуле можно посчитать, сколько рублей придется, к примеру, на каждый миллиметр сниженного артериального давления. Можно сравнить по этому показателю два-три препарата и оценить, какой из них наиболее выгоден. Тот и принять в стандарт – принять решение.

Процесс принятия решения идет с учетом нескольких составляющих: сначала выбирается вся релевантная – имеющая отношение к обсуждаемому решению – информация, затем она обрабатывается с помощью математических и логических (хотя логика – тоже математика) построений. Сюда как раз и относится сочетанный клинико-экономический анализ (термин, кстати, предложен в России), на основе которого строятся 2 основные модели – линейная, носящая названия «древо решений», и дискретная, имя которой – Марковская модель. Опять – наш человек придумал, весь мир только на этом и живет, а мы, как правило, даже не пытаемся считать по этой модели. Суть ее проста: за год вся исследуемая популяция больных с некой хронической болезнью проделывает эволюцию – кто-то умирает, кто-то выздоравливает, у кого-то болезнь прогрессирует, у кого-то остается в прежнем виде. Есть вероятности перехода из одного состояния в другое. И есть цена вопроса – сколько израсходовано средств в этой популяции. Не так уж сложно. На следующий год – новые переходы. И так – пока вся исходная популяция не окажется в одном состоянии – например, не умрет. Модель можно рассчитывать на разную продолжительность времени – временной горизонт – и понимать, чего стоит результат в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

Следующий этап – учет возможных неспецифических явлений на принятие решения. Самый яркий – прогноз финансового кризиса. Обычно такие вещи называют форс-мажор, но для экономического решения неспецифические влияния могут быть совсем иные.

И наконец, планируя изменения, следует ожидать сопротивления всему новому. Это нормальная логика – зачем мне что-то новое, когда и так тепло и сыро. Если не думать про способы решения задачи сопротивления – трудно продвигать что-то новое в массы.

Конечно, такой подход – скажем прямо – не всем по душе. Задача фармацевтического магната – получение прибыли. Тут ему какие-то ограничения совсем не нужны. Чем проще решение – самое простое это дать на лапу – тем лучше. Но вначале именно фармкомпании поддержали в нашей стране начинание. Может быть потому, что такие подходы по принятию решений очень развиты на Западе? Не знаю. С другой стороны, нам не раз удавалось доказать известную истину, что мы не так богаты, чтобы покупать дешевые вещи: если препарат малоэффективен, пусть он стоит мало, – не надо на него тратиться. Как бы то ни было – дело пошло. Пошло мимо официальной экономической науки, мимо маститых и именитых организаторов здравоохранения.

Пустили мы поток исследований по совсем неведомому в нашей стране пути – по пути общественной организации. Научное общество фармакоэкономических исследований существует в России уже почти 15 лет. Включает в себя немало филиалов в России, на Украине, в Казахстане. Является самым крупным и первым национальным отделением международного общества. Имеет международные связи и выполняет проекты со странами Европы, Северной Америки. Им интересно работать с нами, нам с ними. В этот общественный проект оказались вовлечены и академические круги, из ведущих ученых создали Формулярный комитет, работающий и поныне как собрание независимых экспертов по оценке медицинских технологий. Самое, наверное, мощное экспертное сообщество в нашей современной медицине, заглядывающее далеко вперед.

Конечно, с рациональными подходами трудно согласиться чиновнику, получающему отстег от приобретения не нужного, но очень дорогого оборудования или малоценного, но массово распространяемого с помощью административного ресурса лекарства. Потому и не прививается в России оценка медицинских технологий. Потому и стоит колом уже много лет стандартизация: принять решение о включении в стандарт той или иной процедуры, того или иного лекарства трудно: выведут на чистую воду в момент и ославят. А кому охота попасть под общественное мнение? Это только так кажется, что всем на него наплевать, а как каток поедет – мало не покажется. Вот, например, кликуха «мадам-арбидол» приклеилась намертво, до конца дней не отмыться. Продали пустышку на десятки миллиардов рублей, ограбили народ и бюджет – ведь не простят. Суд-судом, а молва хуже.

Но деваться стране некуда. Истратив на неправедные дела огромные средства, продолжая выбрасывать деньги на закупку ненужного оборудования и покраску стен, безумные «кабинеты здоровья» с сомнительными методами «диагностики», должны задуматься рано или поздно ревнители бюджета, что не все деньги надо отпускать на взятки. Что-то надо и на здоровье реальное: профилактику – так настоящую, лечение – так современное. Обычно на этом месте и начинаются вопли – денег нет. Вот и Рошаль твердит – дайте денег, мы все сами… Что сами? Украдем опять? Растранжирим попусту? Мы ведь считать что-почем не умеем, нам только кажется, что мы знаем цену деньгам. Не знаем – это экономика, наука, не хуже самой медицины.

Вот несколько основных программ, которые сегодня обсуждаются в нашем государстве, причем каждый тащит одеяло на себя, утверждая ее приоритетность. Помощь при материнстве и детстве. Вроде – святое. Но реально – фикция. Единственное положительное решение – на мой взгляд – состояло в появлении родового сертификата: деньги, отпущенные на ведение беременности и родов «следуют» за женщиной, и получает этот «приз» тот, кто смог затянуть к себе как можно больше женщин. Впрочем, чиновники быстро централизовали это соперничество (оно возможно только в крупных городах, где есть несколько роддомов), оставляя большую часть денег у себя. Да добили ситуацию странным приказом Минздрава о порядке оказания родовспоможения, где женщину с угрозой осложнений в родах надо отправить принудительно только в подходящий роддом, который может быть один на весь регион. А осложнения могут быть у каждой второй.

Еще в рамках этого глобального направления стали делать новорожденным исследования для выявления редких болезней. Исследования эти носят ориентировочный характер и требуют потом тщательного подтверждения. Этот – вторичный уровень диагностики – уже не вошел в программу неонатального скрининга, как и программы лечения таких детей. Опять деньги выброшены и продолжают выбрасываться, под маской якобы профилактики.

Вакцинация от гриппа – еще один мегапроект. Денег у нас ведь много, девать просто некуда. Хотя сегодня уже даже далекому от медицины обывателю очевидно – вакцина от гриппа никому не помогла. Зато рапорты о повальной вакцинации один лучше другого. Потом, правда, вскрывается, что выполнить задание партии и правительства, – пардон, «едросы» к этому заданию отношения не имеют, сорвалось знакомое клише, – нет возможности, и в поликлиниках вакцины утилизируют простым путем уничтожения и приписок. Кто-то из попавшихся отправляется потом в тюрьму за это. К экономике тюрьма прямого отношения не имеет: хотя в этой дисциплине и обсуждается мотивация, но обычно не со стороны репрессивных органов.

Национальный проект «Здоровье» никто не может внятно описать. Нет ни цели, ни задач, ни ожидаемого результата. Даже неизвестно – действует ли он поныне. Некий аморфный способ тратить огромные средства на разовую закупку дорогостоящего оборудования (без обеспечения его установки помещениями, эксплуатации – обучением специалистов, расходными материалами и возможностью последующего сервиса и ремонта), автомашин «скорой помощи», скончавшихся уже через пару-тройку лет после закупки (опять – ремонт не входил в программы) и т.д. По оценкам, до 40% закупленного в рамках данного проекта оборудования не было введено реально в строй.

Еще один широко обсуждаемый проект – борьба с онкологическими заболеваниями. Немыслимые по затратам приборы для очень точной диагностики. Повсеместно внедрили ПСА-тест для выявления мнимого рака простаты. Американцы настоятельно не рекомендуют вводить подобные тесты «на онкомаркеры» из-за высокого процента ложной диагностики и низкого коэффициента реального выявления опухолей. Но нам наука не указ: сказано про онкомаркеры – сделано. И бредут уныло наши немолодые мужчины на ненужную биопсию, а потом – на кастрацию. Это один из способов лечения, если такой рак действительно выявлен. Диагностика, впрочем, не точна, как метод «слежения за динамикой развития опухоли» ПСА не годен. Но выгодно всем: чудовищно растет число «выявленных» раков и стремительно растет число «вылеченных» раков. Никто не рассматривает в месиве статистики – о каком-таком раке речь идет.

Впрочем, ни копейки на первичное обследование и на лечение в этой онкопрограмме найти нельзя. Получается: болезнь выявили случайно, поставили точнейший диагноз, а лечить не надо – так читается эта программа? В региональных бюджетах денег на современные онкопрепараты нет, больной из-за дороговизны сам оплатить лечение, как правило, не в силах. Чаще всего дело кончается операцией, хотя многие раки сегодня требуют химиотерапии таргетными – направленными на определенные молекулы или рецепторы – препаратами.

Или распиаренная модернизация. Не вдаваясь в тонкости – там их много: вот купила больница в рамках модернизации лекарства на реализацию стандартов. На год вперед. Точнее – ей поставили, сама она закупки вести не может. Забили коридоры в больнице – девать некуда коробки. Но появился больной, на которого «внедряемый стандарт» не распространятся. Он нуждается в том же препарате, а у больницы препарата нет, кроме как в поставках «для реализации стандартов». Назначить препарат нельзя – статьи финансирования разные, и переброска из одной в другую является грубым финансовым нарушением, влекущим от административной (вплоть до увольнения) и до уголовной ответственности (деньги-то федерально-целевые). Ни один главный врач на такое нецелевое расходование средств не пойдет. Пусть больной лучше помрет.

Думаете, все это вымысел, наговор? Нет, ежедневная врачебная практика. Потом, когда будет жалоба, виноват будет врач – конечно, не главный, запретивший передать лекарства из одного «бюджета» в другой, а лечащий. Зная все это, думаешь: зачем нам мировой опыт, нам бы в своем опыте-бардаке, созданном за последние 5–6 лет выдающимся менеджером-бухгалтером от здравоохранения, разобраться. Ишь, захотели научного подхода.

Оригинал материала: Slon

Поделиться:

Обсуждение статьи

Страницы: 1 |

Уважаемые участники форума! В связи с засильем СПАМа на страницах форума мы вынуждены ввести премодерацию, то есть ваши сообщения не появятся на сайте, пока модератор не проверит их.

Это не значит, что на сайте вводится новый уровень цензуры - он остается таким же каким и был всегда. Это значит лишь, что нас утомили СПАМеры, а другого надежного способа борьбы с ними, к сожалению, нет. Надеемся, что эти неудобства будут временными и вы отнесетесь к ним с пониманием.

Добавить сообщение




Личный дневник автора

Новая книга Елены Токаревой

Иероглиф

Stringer: главное

"Экспертный совет" решил сделать Навального знатным кинематографистом


Кинокритики поссорились с Союзом кинематографистов из-за Алексея Навального. Кинокритики большинством голосов выдвинули Навального на премию Белый слон за расследование про путинский дворец. Андрон Кончаловский, родной брат главы Союза кинематографисто

 

mediametrics.ru

Опрос

Следует ли Собянину во время эпидемии продолжать менять плитку и бордюры?

Новости в формате RSS

Новотека

Загружается, подождите...

Реклама


Еще «Монитор»

Новотека

Загружается, подождите...
Рейтинг@Mail.ru
 

© “STRINGER.Ru”. Любое использование материалов сайта допускается только с письменного согласия редакции сайта “STRINGER.Ru”. Контактный e-mail: elena.tokareva@gmail.com

Сайт разработан в компании ЭЛКОС (www.elcos-design.ru)